CLERIO CEZAR BATISTA SENA
ADRIANA STRAUB CANASIRO
Resumo
O Transtorno do Déficit de Atenção/hiperatividade (TDAH) é um comprometimento neurocomportamental caracterizado por desatenção e hiperatividade/impulsividade que, frequentemente, causa prejuízo funcional substancial. Atinge aproximadamente 5 a 8% da população infantil e aproximadamente 4 a 5% da adulta. O diagnóstico é realizado, principalmente, por meio de avaliação clínica e para o tratamento adotado o uso de medicamentos e terapia comportamental. No entanto, alguns estudos recentes vêm comprovando os benefícios do exercício físico, responsável pela neuroplasticidade, nos sintomas do TDAH.
Palavras-chave: TDAH. Diagnóstico. Tratamento. Exercício Físico. Neuroplasticidade.
1 INTRODUÇÃO
O Transtorno do Déficit de Atenção /Hiperatividade, segundo Barkley (2008), é a denominação adotada quando estão presentes em crianças problemas quanto à atenção, tipicamente com impulsividade e atividade excessiva.
Em outro enfoque, Lyszkowski e Rohde (2011), afirmam que o TDAH é um transtorno neurobiológico que parece estar associado a uma disfunção no córtex pré-frontal e suas conexões com a rede subcortical e com o córtex parietal.
O diagnóstico é basicamente clínico, baseado nos sintomas do indivíduo segundo os critérios elencados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV-TR) da Associação Psiquiátrica Americana (APA).
Para o tratamento são prescritos medicamentos aliados, principalmente, a Terapia Cognitivo Comportamental. Com a evolução das pesquisas científicas sobre esse assunto, tem se utilizado outras técnicas não farmacológicas, entre elas, dietas, terapias alternativas, solução de problemas e até florais e óleos essenciais.
Outro método que vem se destacando é a prática de exercício físico. Estudos têm comprovado que o exercício físico atua diretamente no cérebro, transformando-o. É o que o se denomina de plasticidade neural ou neuroplasticidade.
Assim sendo, o objetivo deste artigo é tratar dos aspectos que norteiam o TDAH, definição, diagnóstico e tratamento e focar no influência do exercício físico na plasticidade cerebral e nos sintomas do TDAH.
2 DEFININDO O TDAH
O Transtorno do Déficit de Atenção /Hiperatividade, segundo Barkley (2008), é a denominação adotada quando estão presentes em crianças problemas quanto à atenção, tipicamente com impulsividade e atividade excessiva. Cypel (2010, p. 23), por sua vez, acrescenta que:
O DA/H e suas sinonímias caracterizam-se por se constituírem como um quadro sindrômico, e sua conceituação se compõem da descrição de um conjunto de sinais e sintomas. Baseia-se na avaliação de manifestações relacionadas à desatenção, à hiperatividade e à impulsividade, sendo o diagnóstico realizado até o presente momento utilizando puramente o critério clínico.
Hallowell (1999, p. 10), psiquiatra de adultos e crianças, descobriu aos 31 anos de idade, quando estava próximo ao treinamento em psiquiatria infantil no Massachusetts Mental Health Center, em Boston, que é portador de DDA. E, foi nessa condição, que definiu esse transtorno ao relatar:
O que eu tinha era uma síndrome neurológica caracterizada por certa facilidade para a distração, baixa tolerância à frustração e ao aborrecimento, uma tendência maior do que a média das pessoas a dizer ou fazer o que quer que me viesse à mente (denominada impulsividade nos manuais diagnósticos) e uma predileção por situações de grande intensidade. Acima de tudo, eu tinha um nome para o fluxo excessivo de energia que tantas vezes sentia – a sensação antecipada de alta carga que impregnava muitas de minhas horas de vigília de maneira tão formativa como frustrante.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV-TR) da Associação Psiquiátrica Americana (APA) relaciona os sintomas que compreendem o TDAH na tabela abaixo transcrita:
• Sintomas de desatenção
(1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos seis meses, em grau mal adaptativo e incoerente com o nível de desenvolvimento.
(a) Frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras.
(b) Com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.
(c) Com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra.
(d) Com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções).
(e) Com frequência tem dificuldade de organizar tarefas e atividades.
(f) Com frequência evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa).
(g) Com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais).
(h) É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa.
(i) Com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias.
• Sintomas de hiperatividade-impulsividade
(2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade-impulsividade persistiram por pelo menos seis meses, em grau mal adaptativo e incoerente com o nível de desenvolvimento:
(a) Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.
(b) Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado.
(c) Frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação.
(d) Com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividade de lazer.
(e) Está frequentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse ‘a todo vapor’.
(f) Frequentemente fala em demasia.
(g) Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas.
(h) Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez.
(i) Frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras)
A partir do DSM-IV, Muszkat (2012) elenca os três principais critérios diagnósticos da sintomatologia do TDAH, são eles: falta de atenção, a inquietude e dificuldade de inibir emoções e comportamentos (controle inibitório) e esclarece (2012, p. 29) que:
O TDAH está relacionado a uma elevada taxa de comorbidade psiquiátrica, principalmente, com TOD, transtorno de conduta, transtornos de humor e de ansiedade, tabagismo e abuso de substâncias. (...) O custo social do TDAH não tratado ao longo da vida é extremamente impactante, incluindo baixo aproveitamento acadêmico, problemas de conduta, subemprego, acidentes automobilísticos e problemas de relacionamento. A presença de TDAH dobra o risco para o desenvolvimento de abuso ou dependência de substâncias ao longo da vida, e ambos os transtornos influenciam-se mutuamente, o que traz implicações para o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento de ambos.
3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
O diagnóstico do TDAH deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar. Quando se trata de criança, os pais, familiares e cuidadores têm uma participação especial. São eles, aliados aos professores, que farão as primeiras observações e poderão identificar os sinais. Mas não são os únicos. Como não existem exames específicos para o diagnóstico, profissionais da saúde, entre eles, médicos, psicólogos, psicopedagogos, farão a avaliação adotando testes padronizados ou não, e, se necessário, exames como eletroencefalografia e ou tomografia. De qualquer forma, o diagnóstico é naturalmente clínico. Barkley (2008, p. 376) traça as questões clínicas fundamentais envolvidas na maioria dos casos:
(1) Avaliar os problemas que o sujeito apresenta, (2) obter o histórico desses problemas, (3) fazer um diagnóstico diferencial, (4) estabelecer o desvio evolutivo, (5) determinar os domínios de comprometimento (atividades importantes da vida que são afetadas), (6) esclarecer possíveis co-morbidades, (7) avaliar a integridade das informações, (8) documentar a adaptação psicológica e a motivação para mudar, e (9) avaliar potencialidades (e fraquezas) da criança e da família e os recursos da comunidade.
O tratamento do TDAH, como bem salienta Hallowell (1999), não é passivo. Não basta que se injete um medicamento na veia do paciente para que ele, de pronto, fique livre dos seus sintomas. Ao contrário, é preciso mais. Mas, por óbvio, não se pode excluir o tratamento farmacológico, como se conclui pelas suas considerações: (1999, p. 47):
Cerca de 85% dos adultos se beneficiam de um dos vários medicamentos usados para DDA, mas nos outros 15% dos casos, por algum motivo, isso não acontece. Algumas pessoas sofrem efeitos colaterais para elas intoleráveis; outras não reagem bem e não gostam da maneira como se sentem usando a medicação. Algumas não querem tomar remédio algum. E em alguns casos, a medicação simplesmente não surte efeito.
Nesse sentido, Schwartzman (2008, p. 86) comenta que os medicamentos estimulantes do SNC, tais como, Metilfenidato (Ritalina), Dextroanfetamina (Dexedrina) e Pemolina de magnésio (Cykert), são os mais usados, mas existem outros que não podem ser descartados, como os antidepressivos inibidores da receptação da serotonina, antidepressivos tricíclicos, antidepressivos atípicos, neurolépticos, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos e drogas colinérgicas.
E, embora existam mitos sobre o uso desses medicamentos, se poderiam causar dependência química, por exemplo, Teixeira (2011, p. 71), assegura que não. Segundo ele, “a medicação para o tratamento do TDAH se mostra eficiente, segura, bem tolerada e sem qualquer risco de dependência aos portadores de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade”.
Outra ferramenta que deve ser adotada como coadjuvante ao tratamento farmacológico, defendida por Gattás, Nunes, Reis, Santos, Rosários (2010, p. 279) é o tratamento psicoeducacional cujo objetivo é orientar portadores do TDAH, bem como seus familiares, acerca das necessidade e das possibilidades do uso de medicamentos e as estratégias gerais na condução das dificuldades comportamentais do dia-a-dia.
Das modalidades não medicamentosas, Muszkat (2011) ressalta que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a principal modalidade não medicamentosa citada na literatura internacional (aliada ao trabalho de orientação aos pais), pois atuaria nos déficits comportamentais principais da criança com TDAH, como o déficit do comportamento inibitório, de autorregulação da motivação, do liminar para ação dirigida a um objetivo, entre outros.
Cypel (2010) acrescenta que existem como alternativa propostas, pouco animadoras, de intervenção dietética nas quais se evitam alimentos coloridos, comidas com aditivos e refrigerantes com a finalidade de melhorar o comportamento em crianças DA/H.
É certo que, conforme salienta Ratey (2012, p. 242), um estudo mostrou que pessoas que comem peixe uma vez por semana diminuem a taxa de declínio cognitivo anual em 10%:
O Estudo Cardíaco de Framingham acompanhou novecentas pessoas durante nove anos e descobriu que aqueles que ingeriam três refeições com óleo de peixe por semana tinham probabilidade 50% menor de desenvolver demência. Os ômegas-3 reduzem a pressão sanguínea, o colesterol e a inflamação neural, e elevam a resposta imune e os níveis de BDNF. ((Brain Derived Neurogrowth Factor).
A psicomotricidade também é uma possibilidade. No olhar de Peres (2013), a partir da intervenção psicomotora poder-se-á estimular situações que permitam vivenciar o espaço, os objetos e a relação com o outro facilitando, com isso, o desenvolvimento maduro, psíquico e uma condução adequada.
Outra técnica, divulgada por Lyszkowaki, Rohde (2011), é a solução de problemas cujo objetivo é fazer com que os portadores de TDAH possam agir no déficit de controle inibitório que se apresenta no ‘agir sem pensar’ e, dessa maneira, treinar o pensamento antes que comportamento indesejado ocorra aplicando as seguintes etapas:
1. Identificar o problema,
2. Pensar em soluções alternativas para resolver o problema,
3. Avaliar as consequências das diversas soluções,
4. Escolher uma solução e colocá-la em prática e
5. Avaliar o resultado.
3.1 EXERCÍCIO FÍSICO
Para Ratey (2012, p. 153), “o cérebro com TDAH enfrenta um desafio monumental para iniciar uma tarefa e é um mestre em procrastinação. Seu dono se sentará para fazer algo que realmente quer fazer e, em vez disso, limpará a mesa”. Por isso, esclarece que uma das melhores estratégias de tratamento para o TDAH envolve o estabelecimento de uma estrutura extremamente rígida, encontrada na prática de exercícios.
Um pequeno estudo conduzido por um aluno da Universidade de Hofstra testou esse fato. Ele descobriu que meninos com TDAH, com idades entre 8 e 11 anos, que praticam artes marciais duas vezes por semana melhoraram seu comportamento e desempenho em uma série de avaliações comparados com os de um típico programa de exercícios aeróbicos (ambos os tipos de exercícios produziram melhoras drásticas sobre controles não ativos). As crianças que praticavam artes marciais completavam mais suas lições de casa, estavam mais preparadas para as aulas, melhoravam suas notas, quebravam menos regras e saíam menos de seus lugares. Resumindo, estavam mais capacitados a completar uma tarefa. (RATEY, 2012, p. 153)
A justificativa para essa performance, continua Ratey (2012) é que “os movimentos técnicos inerentes a qualquer um desses esportes ativam uma vasta gama de áreas cerebrais que controlam o equilíbrio, a regulação do tempo, a sequenciação, a avaliação de consequências, as trocas, a correção de erros, os ajustamentos motores finos, a inibição e, é claro, o intenso foco e a concentração”.
Doidge (2012, p. 61) conta que o cérebro pode se transformar com nutrição e exercícios adequados. Citando Merzenich “afirma que praticar uma nova habilidade, sob condições corretas, pode mudar centenas de milhões, e possivelmente bilhões, de conexões entre as células nervosas em nossos mapas cerebrais”.
3.2 NEUROPLASTICIDADE
Isso ocorre por força da plasticidade cerebral. Sobre o tema, Muszkat e Mello (2012) discorrem que a plasticidade é uma mudança adaptativa na estrutura e função do sistema nervoso, que ocorre em qualquer fase da ontogenia, como função de interações com o meio ambiente interno e externo. Nessa linha, salientam que (2012, p. 60)
O exercício físico, por exemplo, está relacionado à produção e à liberação de neurotrofinas que favorecem a sobrevivência e a funcionalidade de redes neuronais, sendo o BNDF (Brain Derived Neurogrowth Factor) uma das neurotrofinas mais estudadas (Gómez-Pinilla et al., 2002). O aumento do BNDF não está restrito a áreas motoras envolvidas em exercícios físicos, mas a áreas distantes como o hipocampo, tendo se relacionado à melhora de tarefas espaciais.
Ortega (2009, p. 252) comenta que, após muitos estudos, pesquisadores relatam que as conexões entre células nervosas do cérebro criadas na infância sofrem modificações durante toda a vida. Não são imutáveis, como acreditava-se no passado.
Por exemplo, pesquisadores descobriram recentemente que as atividades aeróbicas possuem benefícios importantes, para além dos cardiovasculares e da utilidade no tratamento da depressão, já conhecidos desde algum tempo. O exercício encoraja os cérebros saudáveis a funcionarem a níveis ótimos, permitindo aumentar sua performance e promovendo a plasticidade cerebral. Também promete retardar a progressão da Alzheimer e os sintomas do Parkinson. Os mesmos efeitos foram constatados recentemente em relação à alimentação saudável, com baixo teor de gorduras saturadas e rica em Ômega 3 (Brownlee, 2006a; Cotman e Berchtold, 2002). A idéia básica por trás dessas pesquisas é muito simples, “cuidando de seu corpo, seu cérebro também se beneficia”, observa Carol Greenwood (apud Brownlee, 2006a), pesquisadora em nutrição e envelhecimento da Universidade de Toronto. Essa afirmação exemplifica a tendência recorrente de um ‘neurosolipsismo’ que leva a confundir ou reduzir o todo às partes, o corpo ao cérebro: embora as práticas treinem o corpo, se afirma que é o cérebro que está sendo visado.
Além disso, conforme retrata Ratey (2012, p. 163):
Dado o papel principal da dopamina e da norepinefrina na regulação do sistema de atenção, a explicação científica geral sobre como o exercício diminui o TDAH é de que ele aumenta esses neurotransmissores. E o faz de imediato. Com o exercício regular, podemos elevar os valores iniciais de dopamina e norepinefrina estimulando o crescimento de novos receptores em certas áreas cerebrais.
Por outro lado, alertam Aamodt e Wang (2009) que:
A maneira mais eficaz de manter o cérebro saudável à medida que se envelhece é com exercício físico. Os neurônios precisam de bastante suporte para desempenhar suas funções corretamente, e o suprimento de sangue que leva oxigênio e glicose para o cérebro pode diminuir com a idade. Fazer exercício regularmente, do tipo que aumenta a frequência cardíaca, é o melhor modo de conservar as capacidades cognitivas na velhice.
A partir disso, fica claro que o exercício físico reorganiza o cérebro e, em decorrência, causa um impacto positivo direto nos sintomas do TDAH.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O exercício físico é capaz de melhorar não somente os sintomas do TDAH, mas também os efeitos da velhice. Pessoas idosas que praticaram exercícios físicos por muitos anos apresentam em relação a outras sedentárias um rendimento melhor nas tarefas de função executiva.
Dois estudos citados por Ratey (2012), um holandês realizado com 19.288 gêmeos e suas famílias, em 2006 e outro finlandês com 3.043, em 1999, demonstraram que as pessoas que que se exercitavam eram menos deprimidas, menos neuróticas e socialmente extrovertidas e apresentavam menos raiva, estresse e ‘desconfiança cética’.
Comprovado esse fato, melhor que medicar, exclusivamente, o portador do transtorno do déficit de atenção que, muitas vezes, também desenvolve comorbidades como transtorno de ansiedade, do humor e de conduta, é introduzir o exercício físico na rotina desse individuo ou para quem já é adepto intensificar o treinamento.
É, sem dúvida, um método de menor efeito colateral e que pode eliminar ou reduzir a necessidade de tratamento farmacológico melhorando a qualidade de vida do indivíduo.
O recomendado é que seja uma prática constante e, principalmente, uma diversão e não um esforço.
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CLERIO CEZAR BATISTA SENA
MESTRE EM EDUCAÇÃO: Psicologia da Educação, PUC/SP, MBA: Gestão Empreendedora Educação, UFF/SESI, Especialista em Gestão da Escola – FE/USP, Especialista em Neuropsicopedagogia e Educação Especial Inclusiva (cursando), Psicopedagogo Institucional e Clinico, Especialista em Educação Infantil e Pedagogo. Professor e pesquisador CENSUPEG/BRASIL, Diretor de Escola Pública Estadual, SP. E-mail: cezar.sena@hotmail.com
Adriana Straub Canasiro
Especialista em Neuropsicopedagogia Clínica e Educação Inclusiva: E-mail: adriana.straub@uol.com.br
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